בטיחות והגורם האנושי – חיזוי תאונות

לרשימת הקורסים

לתחילת הקורס

משימות מספר 10001 + 10002

מס' אישור 603379

מטרות הקורס

בגמר ההדרכה ולאחר ביצוע המטלות הנדרשות, החניך:

1. ידע להבחין בין סוגים שונים של שיטות לחיזוי תאונות.
2. יכיר את השיטות אדם-סביבה-מכונה, 5M ו -SHEL.
3. יזהה את הקשרים במודל SHEL.
4. יכיר את שיטת חיזוי התאונות לפי שגיאות אנוש.
5. יזהה שגיאות אנוש בתהליך עיבוד מידע.
6. יכיר שיטת חיזוי תאונות לפי תסריטים קיימים על ידי OSHA.
7. יזהה תבחיני שגיאות במודלים קיימים SHEL בעזרת גלישה באתרי אינטרנט נבחרים.
8. יכין עבודת בית בנושא הנלמד.
9. יזוכה, על-פי ביצוע המטלות, בימי ההשתלמות המוכרים מטעם משרד הכלכלה, לצורך קבלת אישור כשירות כממונה על בטיחות בעבודה

מבוא

​במאמרים ובספרים רבים ניתן למצוא הגדרה לתאונה בנוסח:
"אירוע בלתי צפוי, הקורה מהר מאוד וסופו נזק לרכוש ו/או פגיעה באדם".

חיזוי תאונות

​נראה, כי בהתייחסות להגדרה כלשונה, אנו נוטים לקבל על עצמינו את הדין שבבלתי צפוי ומראש, זונחים את הברירה לחשוב, לזהות ולמצוא פתרונות לבעיות עתידיות שסופן אכן נזק לרכוש ו/או פגיעה לאדם.

ההשתלמות שלפנינו דנה בשיטות שונות לחיזוי תאונות אפשריות ומנסה להביא בפני הלומד זווית ראייה חדשה, של התייחסות לפתרונות אפשריים בתחום זה.

שיטות לחיזוי​

​במסגרת השתלמות זו נדון בשלוש שיטות אפשריות:

1. על פי ממשקים.
2. על פי מיון שגיאות אנוש בתהליך קבלת החלטות.
3. על פי שימוש בתסריטים קיימים.

בהמשך נלמד על כל אחת מהשיטות​

שיטות לחיזוי​ – על פי ממשקים

​בתחום העבודה מתקיימים מספר ממשקים בין הגורמים המעורבים.
המודל המתאר את הממשקים הבסיסיים ביותר הינו:

​

במודל רואים את שלושת המעורבים: אדם, סביבה ומכונה, מתייחסים לכל אחד מהם בממשק שבינו לבין המעורב האחר ועל ידי כך מוצאים את הבעיות העלולות לצוץ מממשקים אלו.

מודל אחר, מתאר ממשקים אלו בסביבה נרחבת יותר

ובו ניתן להתייחס לממשקים נוספים (בין האדם לארגון, בין האדם למטלה, בין הארגון למכונה ועוד).

מהן התאונות האפשריות העלולות להתרחש בממשק שבין האדם למכונה? ובין הארגון למטלה?

המודל שבו נעסוק במסגרת השתלמות זו הינו מודל, "SHEL"

שבו:

S – מייצג תוכנה (בהתייחסות לגורמים כמו חוקים ונהלים) – Software

H – מייצג חומרה (בהתייחסות לציוד, מתקנים, כלים) – Hardware

E – מייצג סביבה – Environmental

L – מייצג אנשים – Life

ומתקיימים בו הממשקים הבאים:​

• בין אדם לתוכנה S-L.
• בין אדם לחומרה H-L.
• בין אדם לסביבה E-L.
• בין תוכנה לחומרה H-S.
• בין תוכנה לסביבה E-S.
• בין חומרה לסביבה E-H.

להלן דוגמא למיון שגיאות מפעיל בממשק אדם מכונה L-H:

מקורה של השיטה במחקרים של בטיחות טיסה, אשר נערכו בהקשר לפיתוח מטוסים בישראל. כיום מותאמת השיטה לממשק אדם-מכונה לכל סוגי המערכות בהן ממשק זה ישים. בחלק ניכר מתאונות אוויר, מהווה טעות טייס חוליה קריטית, המעוררת תהליך, המוביל לתאונה. ניתן לבטל חלק ניכר מהתאונות על ידי תכנון מושכל של הממשק טייס-מטוס.

הניסיונות לבצע תכנון מתאים כנ"ל התבטא בחקר תאונות, איתור שגיאות אנוש אשר גרמו אותן ותיקון המצב על ידי שינויים בחומרה או על ידי שינוי בתהליכים הרלוונטיים. שיטה זאת סיפקה פתרונות חלקיים. עובדה – הן טייסים והן נהגים ממשיכים לבצע שגיאות, הגורמות לתאונות. כאשר הוחל בפיתוח מטוסים בארץ, הוחלט לאמץ גישה שיטתית לאיתורן של השגיאות האפשריות. נעשה סקר מקיף ביותר של תאונות אוויריות ושל מקרים – "כמעט נפגע" ונערך ניסיון להפיק מהחומר את הסיבות לכל תאונה. הודות לתיעוד המושלם של תאונות אוויר, הופקה רשימה מלאה של הסיבות לתאונות וזאת מדברי הטייסים עצמם או מדברי החוקרים. הרושם הראשוני שהתקבל מרשימה של מאות מקרים, היה, שהמדובר באוסף אינסופי של טעויות אפשריות ה"קורות לטייסים". עיבודו לתרץ אותן בניסוחים כדלקמן:

1. נכנסתי למצב לגמרי לא מוכר.
2. זה היה חדש/ מפתיע.
3. על זה בכלל לא חשבתי.
4. לא הבנתי בגלל הרעש.
5. התנאים לא אפשרו לי לקרוא, להבחין, מרוב נוריות אי אפשר להבחין.
6. לשם בכלל לא מסתכלים.
7. קראתי את המכשיר לא נכון.
8. חשבתי שהוא מתכוון למישהו, למשהו אחר.
9. זה נראה לי בדיוק כמו.
10. את זה בכלל לא לימדו אותי.
11. לא זכרתי.
12. הייתי רגיל לבצע.
13. חשבתי שאוכל להגיע.
14. לא הספקתי, לא היה לי כוח לתקן.
15. חשבתי שאספיק.
16. התבלבלתי בפעולות.
17. הפעלתי לא בכוונה.
18. לא הצלחתי לבצע.

שיטות לחיזוי​ – על פי מיון שגיאות אנוש בתהליך קבלת החלטות.

​שיטת חיזוי זו מאפשרת מיון שגיאות אנוש, בתהליך קליטת מידע והפקתו בצורת קבלת החלטות, על ידי האדם המעורב.

איור להמחשת קליטת מידע והפקתו

אם נבחן את תהליך הקליטה, העיבוד וביצוע ההחלטה, המתקיים במוחו של אדם, נוכל להבחין בתהליך הבא:

שבו:

S – קליטת מידע ע"י האדם.
O – עיבוד מידע ראשוני הנקלט כגירוי והפיכתו לנתונים.
M – זיכרון לטווח ארוך Base) ataD).
D – שלב קבלת החלטות.
R – ביצוע ההחלטה.

בתהליך זה יכולות להתקיים מספר שגיאות.

להלן סוגי השגיאות:

E1 – חסרה כניסה, אין קלט (לא היה קשר, לא ראיתי בלילה).
E2 – נקלט מידע שגוי (על רקע רועש/ רווי) אשר לא מאפשר את הפרדתו/גילויו.
E3 – נקלט מידע נכון, אך בוצעה טעות בעיבוד/בפירוש (בלבלתי במידות, קראתי מחוון לא נכון, לא האמנתי למכשיר).
E4 – נשלף מידע שגוי, או חסר מידע בסיסי (לא לימדו אותי, לא זכרתי, כך עשיתי עד היום).
E5 – ההחלטה שהתקבלה לא ניתנת לביצוע (חשבתי שאספיק).
E6 – ההחלטה ניתנת לביצוע אך בוצעה בצורה לא נכונה/ בסדר לא נכון, לא מכוון, לא מתואם (התבלבלתי בפעולות, לחצתי לא
בכוונה, חשבתי שאני מגדיל/ מקטין/ הופך

שיטות לחיזוי​ – על פי שימוש בתסריטים קיימים.

ניתן להשתמש בתסריטים קיימים, שנלקחו מניסיונות עבר ובעזרתם, בצורה שיטתית, לחזות אירועי כשל אפשריים בכל אחד מהתסריטים.

רשימת תסריטים המאפיינים כשלים המובילים לתאונות מוצגת על ידי OSHA וניתנת להלן:

3.1 אלתור נהלים או אלתור תהליכים חסרים בתנאי שדה.

3.2 ביצוע נוהל מוכתב כאשר הנוהל אינו נכון.

3.3 אי ביצוע נוהל או תהליך מוכתב.

3.4 היעדר תכנון למקרה של שגיאה, או ביצועו בתנאים חריגים.

3.5 חוסר הבנה של נוהל או תהליך המבוצעים.

3.6 העדר מודעות לסיכונים.

3.7 הפעלת חומרה בזמן לא מתאים או לא נכון.

3.8 שגיאת שיפוט, בעיקר בתנאי לחץ.

3.9 התקנה, או הרכבה, או קשירה, או חיבור לא נכונים של רכיבים קריטיים.

3.10 חריגה מגבולות המוכתבים לעומס, למהירות או לפרמטרים אחרים.

3.11 העדר כלים או ציוד מתאימים למצב.

3.12 התנגשות עם הרגלים או התנהגות מושרשים.

3.13 העדר נתונים לתיקון בזמן הדרוש או קבלת החלטות דרושות בזמן זה.

3.14 העדר נוחות או הפרעה לפעילות, בגלל הפרעות הדדיות בין אנשי צוות.

3.15 העדר ריכוז בגלל תנאי פעולה לא בטוחים או ציוד מסוכן.

3.16 שגיאה או איחור בתפעול בקרות/ פקדים.

3.17 הפעלה בלתי מכוונת של בקרות.

3.18 שגיאה או פיגור בקריאת מכשיר או תצוגה.

3.19 בקרות מופעלות בסדר לא נכון.

3.20 הפעלת בקרות שאינה מדויקת די צרכה.

3.21 שבירה של בקר או שלט, בגלל הפעלת כוח מוגזם.

3.22 העדר פעילות במועד נכון עקב מכשור לא מתאים, או לא תקין או לא מדויק.

3.23 בלבול בקריאת תצוגות בגלל ריבויין, צפיפותן, צורתן הדומה וכדומה.

3.24 כשל בזיהוי של חיווי קריטי.

3.25 תגובה לא רצונית, או העדר יכולת לבצע נכון בגלל כאב, או שניהם ביחד.

3.26 עייפות.

3.27 רעידות ורעש, הגורמים להפרעה או לאי יכולת בקריאת תצוגות, או בזיהוי מצב הבקרות ,או בתפעול מדויק של בקרות.

3.28 הפרעה או אבדן יכולת ביצוע עקב חום גבוה או לחות.

3.29 העדר יעילות בגלל חוסר חמצן, גזים רעילים, ריחות וכדומה.

3.30 ניחות ביצועים עקב טמפרטורות נמוכות מאוד.

3.31 קיפאון מנטלי (NOITAXIF) או הפנוט.

3.32 אבדן התמצאות מרחבית או וורטיגו.

3.33 החלקה, נפילה, מעידה.

ביביליוגרפיה וירטואלית

​לפניך רשימת אתרים. לחיצה על הכתובת תקשר אותך ישירות לאתר.
בחר לך נושא משימה, מתוך רשימת נושאי המשימה בעמוד הבא, גלוש באתרים לקבל מידע נוסף ובצע את המטלה.

• www.nea.fr/html/brief/brief-02.html
• www.shiftlag.com/index.htm
• www.hf.faa.gov

הנחיות עבודה:

באפשרותך לענות על יותר מנושא משימה אחד. כל נושא משימה מזכה ביום השתלמות בודד.

את פתרון נושא המשימה עליך לכתוב במעבד תמלילים Word בהיקף שלא יעלה על 1000 מילים מודפסות. בראש העבודה יש לציין את הפרטים הבאים: שם, ת.ז., כתובת, טלפון, E-mail, מקום עבודה, תפקיד, תאריך ביצוע העבודה ומספר נושא המשימה.

באפשרותך לשלוח את הפתרון בדואר אלקטרוני לכתובת shalhevet@shalhevet .co.il
או לחילופין , בדואר, לכתובת שלהבת מערכות מידע בע"מ, רח' פריימן יעקב 20, ראשל"צ 75358, בצרוף המחאה לפקודת שלהבת – מערכות מידע בע"מ, על סך 236 ש"ח (המחיר כולל מע"מ) לכל נושא משימה.

לאחר בדיקת פתרון נושא המשימה יועבר אליך אישור על השתתפות ביום השתלמות, על-פי דרישות תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על הבטיחות), לצורך קבלת אישור כשירות.

שלהבת מערכות מידע בע"מ – מנהלת האתר, שומרת לעצמה את הזכות לפרסם עבודות נבחרות באתר. השתתפות בקורס בפועל, על-פי התנאים המפורטים לעיל מהווה אישור גורף לפירסום העבודה.

​בהצלחה!